知っておきたい指導（医療指導・適時調査）の実際
ごあいさつ
社会保険診療報酬支払基金のホームページに、「公的医療保険制度は、国民に保険診療を提供するものであり、適正な保険診療（公平性・信頼性）を確保していくことが、公的医療保険制度の機能を守るためには、極めて重要です。」と述べられています。これを受け、各保険医療機関は、公的医療保険制度の定める保険診療ルールに適合するように診療行為を提供しています。しかし、公的医療保険制度の適正な実施・運営を担保することは容易ではありません。
一方、電子カルテシステムの普及により、さらなる医療の透明性や保険診療の適正化の推進が求められるようになっています。これらの保険医療機関に対して、原則年１回関連法規に基づいた立ち入り検査や指導が行われています。指導の結果、算定要件を満たさない請求と指摘された事項について、保険診療機関が自主点検を行い指摘事項に該当する部分の診療報酬請求を保険者に返還するという措置が取られます。このように経済制裁を伴う厳しい指導ではありますが、請求間違いはもとより診療記録上の根拠が乏しいもの、施設基準を満たしていないものなど、指導によって医療機関が自らの襟を正す機会ともなります。
そこで、当ＮＰＯでは各保険医療機関に対する下記のような助言・指導を行うコースを設けました。特定共同指導等に経験豊富な講師による直接指導が受けられることで、適正な保険診療という観点から自院のレベルを知ることができ、さらに、診療レベルを高めるチャンスにもなります。
是非、この機会にご利用ください。なお、講師の都合がありますので、申し込み時に日程、時間帯につきましては、ご相談させていただきます。
特定非営利活動法人
かごしま保健医療福祉サービスを考える会
理事長 宇都由美子
指導内容
- 講義（90分）
- 演習
①医療指導員の個別指導を想定した実践的な演習です。
②演習に際しては、自院の指導を受けたい症例を、個人情報を削除した状態で事前にご送付いただき、それに基づいて指導を行います。ご送付いただく内容については、指導内容によってご相談申し上げます。
③1症例ずつ指導事項を抽出し、医師をはじめとする指導対象職種に質問内容を洗い出します。
④指摘事項に対する理解を深めるための指導を適宜行います。
⑤実践的な質疑応答は、実際の個別指導を想定して、15分から20分を目途に行います。 - 事前の症例のみのチェック及び指導
個別指導の対象症例が決定した時点（たとえば、実際の個別指導日の４週間前）で、症例のみの事前チェックを行います。この場合も、事前にご送付いただく内容については、ご相談申し上げます。
ユースケース
１）特定共同指導（都道府県・厚生労働省が共同で行うもの）
- 立ち入り検査に入る４週間前に通知があります。
- 対象となる個別指導の症例は通常50例で、4週間前に30症例が通知され、残り20例が検査日の前日に通知されます（異なる場合もあります）。
⇒必要な措置
- 適正な保険診療の遂行の意義等について、全職員に対する啓発が必要です＝講義
- 課題がありそうな症例について、行った診療行為の根拠、あるいは施設基準の遵守等の確認や、必要事項がすべて診療記録に記載されているか振り返る必要があります＝演習
- 特定共同指導を受審する日程が決まり、4週間前に30例の事前通告があれば、直ちに診療記録やレセプトの点検が必要です＝症例事前チェック
２）個別指導（地方社会保険事務局と都道府県が合同で行うもの）
- 立ち入り検査に入る４週間前に通知があります。
- 対象となる個別指導の症例は通常40例で、4週間前に20症例が通知され、残り20例が検査日の前日に通知されます（異なる場合もあります）。
⇒必要な措置
- 適正な保険診療の遂行の意義等について、全職員に対する啓発が必要です＝講義
- 課題がありそうな症例について、行った診療行為の根拠、あるいは施設基準の遵守等の確認や、必要事項がすべて診療記録に記載されているか振り返る必要があります＝演習
- 特定共同指導を受審する日程が決まり、4週間前に20例の事前通告があれば、直ちに診療記録やレセプトの点検が必要です＝症例事前チェック
３）適時調査（地方厚生局が行うもの）
- 立ち入り検査に入る４週間前に通知があります。
- 厚生局に届け出している基準に合致しているかを調査されます。
- 施設要件を満たしていないことが発覚すれば、要件を満たしていない時点まで遡って「施設基準の届出辞退」を行い、場合によっては『自主返還』を求められることもしばしばあります。
⇒必要な措置
- 施設要件を満たしているかどうかの知識の啓発が必要です＝講義
- 調査の対象者は医師よりも病院事務職員や看護師管理職であり、その点が個別指導とは大きく異なります。当日の調査を担当する地方厚生局等の事務官や保険指導看護師に対して過不足なく適切に対処できるようにする必要があります＝演習
費用
| No | 指導内容 | 単位 | 費用 | 条件等 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 講義 (注1) | 90分 | 120,000円 | 源泉徴収税込み、NPO手数料込 |
| 2 | 演習 (注2) | １症例につき | 30,000円 | 源泉徴収税込み、NPO手数料込 （①②③④⑤を含む） |
| 2-1 | 演習オプション 施設基準(注3) | １症例につき | 10,000円 | 源泉徴収税込み、NPO手数料込 施設基準の専門家による指導 |
| 3 | 症例事前チェック | １症例につき | 3,000円 | 源泉徴収税込み、NPO手数料込 |
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(注1)講義後、演習まで行いたい場合は、２症例までと致します。
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(注2)演習のみの場合は、１日につき６症例までと致します。
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(注3)演習オプションのみのお申し込みはできません。必ず、演習と一緒にお申込みください。
また、この場合2名分の講師の交通費が発生しますので、実費を請求申し上げます。講師と同一市内の場合の交通費は、一律5,000円とさせていただきます。
- セミナー開催日を決めてから、医療機関様のご都合でキャンセルとなった場合は、セミナーのキャンセル料はいただきませんが、講師の旅費・宿泊費でキャンセル料が発生した場合は、実費請求させていただきます。
お申し込み
詳しくは、参加申込書をご確認ください。
| お申し込み・ お問い合せ先 |
NPOアームスかごしま 鹿児島大学病院 医療情報部内 〒890-8520 鹿児島市桜ヶ丘8丁目35-1 TEL.099-275-5176（平日10時～16時） FAX.099-275-5177 E-mail:a-kangaeru@a-kangaeru.jp 担当：金田（カネダ） |
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